Лекция

Лекция Рождение клиники. Клиническая медицина во второй половине 17-го века и 18-м веке.

Успехи естествознания (в том числе открытие кровообращения Гарвеем) и лечебная медицина первой половины 17-го века. Начало клинической медицины (вторая половина 17-го века); Сильвиус (Франц де ле Боэ), Сиденгам и другие ее основатели. Теоретические медицинские «системы» и лечебная медицина 18-го века. Реформа медицинского образования; клиническое преподавание. Достижения в распознавании болезней. Морганьи и формирование клинико-анатомического направления развития медицины. Хирургия и акушерство: на пути к равноправию с медициной. Становление психиатрии. Эмпирическое направление клинической медицины 17—18-го веков.

«Клинической называется медицина, которая ... наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства... Прежде всего, следовательно, надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат великому врачу Нового времени Г. Бурхаве, который был признанным ее лидером в начале 18-го века. Из них следует, что Бурхаве еще не делал различия между лечебной и клинической медициной; его определение подчеркивает важнейшую особенность, но не исчерпывает понятия «клиническая медицина». На прошлых лекциях мы говорили о необходимых и достаточных критериях, позволяющих ее идентифицировать. Мы кратко рассмотрели исторический путь лечебной медицины: классическое наследие Античности, арабская медицинская литература в переводах на латынь, врачебный опыт средневековой Европы и реформаторское начало медицины эпохи Возрождения — все эти пересекающиеся и смешивающиеся потоки накопленных медицинских знаний к 17-му веку образовали единое русло, которое можно рассматривать как исток клинической медицины. Надо только оговориться, что в культуре вообще и в науке в частности нет полной аналогии с природной географией: исток какого-либо явления и само явление здесь качественно различны, и требуется мощное преобразующее влияние, чтобы одно стало другим. Мы убедились в том, что при всех частных достижениях в распознавании, лечении и предупреждении болезней лечебная медицина 16-го века не обладала теми характерными чертами, при наличии которых мы условились говорить о формировании клинической медицины: не было на этом этапе ни клиник, ни клинического преподавания, ни методологии опытного знания как основы клинического мышления. Не было, конечно, и тех достижений естествознания, которые в дальнейшем позволили разработать новые эффективные методы диагностики и терапии, однако заметим, что этот фактор начал реально воздействовать на медицину только начиная с 19-го века.

Ситуация изменилась с наступлением так называемого Нового времени. Его начало датируют, если ориентироваться на учебники общей истории и истории медицины1, серединой 17-го века, а еще точнее, 1640 г., то есть, началом победоносной Английской буржуазной революции. По этому поводу не лишним будет вспомнить, что она не была ни первой, ни последней — эпоха буржуазных революций в Европе растянулась с 16-го по 19-й век: в 1566—1609 гг. —в Нидерландах, в 1789— 1794 гг. — во Франции, в середине 19-го века — в Германии и других странах. Представляется поэтому, что за условную начальную границу Нового времени можно принять (почему можно, мы сейчас увидим) 17-е столетие без более точной датировки. Его называют «веком гениев», «веком научной революции»; можно его назвать «веком философии и физики, астрономии и математики». Каким это время уж точно не было, так это размеренным, безопасным, «застойным». Вся первая половина столетия прошла под знаменами контрреформации и религиозных войн, по всей Европе горели костры, на которых сжигали еретиков, ведьм и колдунов; в их числе был врач и философ Д. Ванини (1619). В 1633 г. состоялись суд инквизиции и вынужденное отречение от гелиоцентрической системы мира великого естествоиспытателя Галилея, и только в самом конце 20-го века (1992) католическая церковь в лице своего выдающегося деятеля папы Иоанна Павла II публично признала свою ошибку.

Именно в 17-м —первой половине 18-го веков Ф. Бэкон, Р. Декарт, Б. Спиноза, Г. Лейбниц, И. Ньютон заложили философские основы естествознания Нового времени. Если для 16-го века определяющей была категория сходства (Земля повторяла Небо, внешний вид растений свидетельствовал об их назначении, в том числе лечебном, и т. п.; эти подобия, заложенные в мир Богом, следовало постигать, истолковывая тайные знаки, — надо всем господствовала магия), то в 17-м веке категорию подобия вытесняют понятия о тождестве либо об измеряемом различии; «видимость очами» (Декарт) становится главным критерием истины; научные знания очищаются от слухов, мнений и мифов.

Британский юрист, государственный деятель и философ Фрэнсис Бэкон (1561—1626), которого с полным на то основанием называют родоначальником методологии естествознания Нового времени, в 1618—1621 гг. был лорд-канцлером при короле Якове I; по обвинению во взяточничестве осужден и лишен права занимать государственные должности. Факт, конечно, прискорбный, но ведь в истории культуры известна парадоксальная мысль: сложись жизнь М. Сервантеса благополучнее — без плена, тюрьмы и нищеты, вряд ли он обогатил бы человечество бессмертным «Дон Кихотом». И Бэкон, блестящая карьера которого закончилась крахом, в последние годы жизни смог полностью посвятить себя научно-литературной деятельности. В основном своем философском сочинении «Новый органон» (1620), в капитальном труде «О достоинстве и приумножении наук» (1623) и в неоконченной утопии «Новая Атлантида» (написана в 1623—1624 гг.; все названные труды многократно переиздавались на разных языках, в том числе на русском) он провозгласил отказ от схоластической науки («Схоластика бесплодна, как посвященная Богу монахиня») и союз философии с естествознанием и медициной; опытное знание, эксперимент и индуктивный метод признал основой всех наук; сохранение здоровья, лечение болезней и продление жизни человека — главной задачей медицины. Он призывал врачей собирать, по примеру Гиппократа, клинические факты, тщательно вести истории болезни; детальные анатомические исследования проводить в направлении сравнительной и патологической анатомии; изучать физиологию на животных путем вивисекций; методически испытывать все медикаменты в поисках специфических средств этиотропной (причинной) терапии; использовать для лечения природные факторы, в частности минеральные воды, а для сохранения здоровья соблюдать рациональные диету и двигательный режим. Его молодым другом был У. Гарвей, в учении которого о кровообращении методология Бэкона получила первое реальное воплощение.

Конечно, почва для предложенной Бэконом научной программы была уже подготовлена, прежде всего главной идеей предшествовавшей эпохи Возрождения — апелляцией к Природе, трудами Коперника, Везалия и других замечательных деятелей того времени, а также идущей еще от английского философа и естествоиспытателя Роджера Бэкона (13-й век) традицией эмпиризма в естествознании. И все же предложенная в 17-м веке методология была принципиально новой: природа перестала быть сфинксом, задающим загадки человеку, теперь сам человек ставил ей вопросы, «пытал до тех пор, пока она не давала ему ответа на поставленный вопрос»1. Только тот, кто вовсе уж несведущ в истории либо наделен необузданной фантазией, может представить себе древнего грека или средневекового европейца, увлеченного идеей повернуть реки вспять: для такого тупо-самодовольного отношения к Природе нужно обладать мироощущением современного человека... Если же вернуться к вполне серьезному обсуждению нашей темы, то без этой новой методологии, без экспериментальной по своему духу науки не могло быть ни современного естествознания, ни клинической медицины в современном ее понимании.

В том же веке Франция и Нидерланды дали миру Декарта и Спинозу. Единомышленник Ф. Бэкона, родоначальник рационализма в учении о познании Рене Декарт (1596—1650), философ, математик, естествоиспытатель, утверждавший: «Cogito ergo sum» («Я мыслю, следовательно, существую»), обогатил анатомо-физиологические представления о нервной системе: ввел понятие о рефлексе и разработал схему рефлекторной дуги. Как последовательный дуалист он различал тело и душу, Бога и реальный мир. По Декарту, тело человека представляет собой в сущности машину, подчиняющуюся законам механики, все функции человеческого организма суть рефлексы, кроме мысли, мышление же есть функция души. Другой крупнейший мыслитель той же эпохи Барух Спиноза утверждал тождество Бога и Природы, рассматривал человека как ее частный случай, полагал, что мир познаваем, порядок и связь идей — те же, что и порядок и связь вещей. Галилео Галилей, оставивший основополагающий след в истории механики, оптики, астрономии, считал, что только опыт служит основой познания.

Еще раз отметим, что разработка новой методологии познания явилась тем катализатором, который запустил процесс формирования клинической медицины. Мы видим, таким образом, что решающим оказалось не событие «внутренней» истории (или логики развития) лечебной медицины — таких событий в 17-м веке не произошло; решающим стал фактор так называемой внешней истории науки, воздействовавший с позиций философии и естествознания. Здесь напрашивается вопрос: а великое открытие Гарвея — разработка им теории кровообращения, оно же относится к первой половине 17-го века? Почему мы не рассматриваем его как фактор, определивший становление клинической медицины?

Младший современник, друг и единомышленник Ф. Бэкона, лондонский врач и естествоиспытатель Уильям Гарвей (1578—1657) сумел сделать то, что не удалось осуществить ни древним врачам-анатомам, включая Эрасистрата и Галена, ни врачам Халифата, включая Ибн ан-Нафиса, ни даже непосредственным предшественникам Гарвея — выдающимся ученым Возрождения Везалию и Чезальпино, а также Сервету и другим, а именно правильно описать обусловленное деятельностью сердца постоянное движение крови по замкнутой сосудистой системе, включающей два круга кровообращения. Жизнь Гарвея только начиналась, когда в Оксфордском университете проходили ожесточенные публичные диспуты: Джордано Бруно выступал против космогонии Птолемея и защищавших ее схоластов (1583). Основной труд Гарвея, посвященный кровообращению, уже был опубликован, когда Галилей выпустил книгу «Диалог о двух главнейших системах мира, птолемеевой и коперниковой» (1632). Гарвей изучал медицину в Кембридже, во Франции, Германии и Италии; в Падуе он учился анатомии у Дж. Фабриция, подробно описавшего венозные клапаны, был близко знаком с Галилеем, получил диплом доктора медицины (1602). В Лондоне он имел частную практику, работал хирургом и главным врачом Госпиталя святого Варфоломея; с 1615 г. он профессор анатомии, физиологии и хирургии Лондонской коллегии врачей, лейб-медик королей Якова I, затем — Карла I.

В качестве лейб-медика во время Английской революции он должен был принимать участие в решительном сражении королевских войск и парламентской армии О. Кромвеля; по свидетельствам очевидцев, под гром сражения он сидел под деревом и читал книгу. Но в Лондоне натравленная его личными врагами толпа «патриотов» разграбила и сожгла дом «роялиста» Гарвея, в результате чего погибли и коллекции препаратов, и рукопись (вероятно, первая в истории медицины) по патологической анатомии. По возвращении в Лондон он оставил врачебную практику, отказался от почетной должности президента Лондонской врачебной коллегии и полностью посвятил последние годы жизни трудам по эмбриологии, опубликовав в 1651 г. книгу «Исследования о зарождении животных», где выдвинул принципиальное в истории биологии положение — «все живое — из яйца».

Учение о кровообращении Гарвей изложил в лекции, прочитанной в 1616 г., однако он прекрасно понимал революционный характер собственных научных выводов, а соответственно реакцию ученого мира и прямую опасность для дальнейшей своей врачебной и научной карьеры: он отложил публикацию больше чем на десятилетие. Только в 1628 г. Гарвей решился выпустить книгу с подробным обоснованием учения о кровообращении — «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных»; эта книга осталась на многие века классическим образцом научного труда по биологии и медицине. Ко времени ее выхода о системе кровообращения в том смысле, который вкладывается в это понятие сегодня, ничего не знали. Вслед за древними авторами врачи-анатомы предполагали, что в каждом сосуде кровь движется вперед и назад подобно морским приливам и отливам, что она расходуется на питание тела и вновь образуется в печени и что «грубая» венозная и «одухотворенная» артериальная кровь смешиваются, просачиваясь из одной половины сердца в другую через мельчайшие отверстия (поры) в перегородке сердца. Все анатомы искали эти поры, никто их не обнаружил, но авторитет Галена не позволял — до Везалия — в этом сомневаться. Естествоиспытатель Гарвей следовал методологии Бэкона и верил не авторитетам, а добытым путем опыта знаниям. Многочисленные анатомические исследования он дополнил экспериментами на животных и математическими расчетами и пришел к такому пониманию кровообращения, какое в главных чертах принято и сегодня, спустя почти четыре столетия, и является фундаментом современных представлений в физиологии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Творчество Гарвея ярко продемонстрировало отличие науки 17-го века, то есть Нового времени, от науки эпохи Возрождения. Везалий, человек эпохи Возрождения, заложил основы современной описательной анатомии, вскрывая трупы и исправляя ошибки Галена, изучавшего анатомию главным образом на животных, но трупы вскрывали и до Везалия; залог его успехов был в том, что своим рукам и глазам он доверял больше, чем мнению высоких авторитетов (вспомним также, что его современник, а может быть, и ученик Сервет писал о легочном кровообращении с сугубо теологических позиций — ему надо было проследить путь «жизненного духа»; в отличие от Везалия он мыслил как ученый-схоласт). Гарвей тоже вскрывал трупы и утверждал, что, столкнувшись с новым фактом, нельзя следовать установкам тех, кто этого факта не знал либо «не признает дня в полдень»; «анатомы должны учиться и учить не по книгам, а препаровкой, не из догматов учености, но в мастерской природы». В своих исследованиях он, однако, опирался не только на анатомические открытия, но и на результаты систематических экспериментов на животных, а также на математические расчеты и на логику индуктивного метода познания: все это свидетельствует о последовательном применении им новой методологии в естествознании. Конечно, четкие границы между эпохами в исторической действительности не существуют. Они выдуманы нами, впрочем, с наилучшими намерениями — Для нужд классификации научного знания, без которой не обойтись, и в дидактических целях. В реальности же новое всегда входило в жизнь очень постепенно: сначала в острой схватке, затем — на протяжении более или менее длительного времени — в перманентной конкуренции со старым.

Выход книги вызвал, как Гарвей и ожидал, великий скандал в научном мире. Среди многих, кто обрушился на книгу и ее автора с бранью, был «король анатомов» декан Сорбонны Ж. Риолан, который негодовал, что «всякий лезет со своими открытиями», заявлял, что он предпочитает «блуждать с Галеном», а не «циркулировать с Гарвеем», и демонстративно продолжал преподавать по Галену. И другие врачи-анатомы осмеивали открытие Гарвея, а его самого прозвали «циркулятором», что на латыни обозначает шарлатан; как водится в таких случаях, доходило до того, что его объявляли сумасшедшим. В течение 10 лет он не имел приверженцев, потерял большую часть своей врачебной практики, но проявил исключительную силу духа, которая, как и столь же исключительная скромность, отличала этого великого ученого. Только в 1637 г. раздался первый авторитетный голос в защиту учения о кровообращении — он принадлежал Декарту. Гарвей, защищая свои взгляды, написал Риолану два послания, которые, как и его основной труд о кровообращении, вошли в «золотой фонд» истории медицины. В первом из них он, в частности, отмечал, что видел свою задачу и в том, чтобы описать «медицинскую анатомию» на основании многочисленных вскрытий тел больных, «изнуренных тягчайшими и удивительными заболеваниями»: «... из изучения патологии проистекает польза и искусство врачевания... Осмелюсь также сказать, что вскрытие пораженного болезнью тела, или изнуренного застарелой болезнью, или отравленного принесет больше пользы медицине, чем десять тел повешенных», то есть здоровых1. Среди частных открытий Гарвея — описание им разрыва стенки левого желудочка сердца при тромбозе обызвествленных венечных артерий (1647). Таким образом, Гарвей, а за ним швейцарский врач Теофиль Боне, издавший в 1676 г. сочинение под названием «Морг, или практическая анатомия на основании вскрытия трупов больных», с первой попыткой систематизации результатов вскрытий умерших больных (проводились главным образом с педагогической целью), еще в 17-м веке реализовали высказанную Ф. Бэконом идею и, на столетие опередив свое время, стали пионерами клинико-анатомического направления в медицине.

Гарвей дожил до признания разработанных им представлений о циркуляции крови — этому способствовал сам стиль науки Нового времени. Мы говорили о том, что ко второй половине 17-го века измерение начинает рассматриваться как основополагающий метод научного исследования, существенно потеснивший описание (спустя столетия Д. И. Менделеев отметит: «Наука начинается тогда, когда начинаются измерения»). Именно Ньютон явился не только высшим, но, быть может, и самым характерным воплощением духа эпохи, с которой начинается классический период естествознания: наука все решительнее поворачивалась в сторону категорического отказа от теоретических обобщений и объяснений, не вытекающих из установленных физических явлений. Если Коперник, вслед за древними признавая круг самой совершенной из геометрических фигур, полагал, что именно поэтому планеты движутся по кругу, если Галилея этот довод еще устраивал, то для Ньютона такая аргументация была уже немыслимой. И только Ньютон с его девизом «Гипотез не измышляю» окончательно похоронил попытки «усовершенствовать» птолемееву систему.

Важно отметить, что с 17-го века наука приобрела международный характер — ученые разных стран обменивались письмами, посещали создававшиеся научные центры. Первые из них возникли еще в 16-м веке, конечно, в Италии, самой передовой стране того времени («Академия рысей», то есть зорких, как рысь, в Риме и «Академия опытов» во Флоренции), и просуществовали недолго. Вслед за ними в середине 17-го века была создана немецкая академия «Леопольдина», в 60-х годах — Лондонское королевское общество, а вслед за ним — Королевский колледж врачей и Королевский колледж хирургов, Французская королевская академия наук. С 1665 г. во Франции издавался первый научный журнал. К концу 17-го века естествознание определенно приобрело черты науки Нового времени. Новые веяния нашли яркое воплощение в творчестве французского мыслителя Б. Фонтенеля, автора знаменитого «Рассуждения о множественности миров» (где он идет путем Коперника и Дж. Бруно), работ о Декарте и Ньютоне. Галилей и Санторио Санторио (1561—1636)—итальянский врач, профессор в Падуе, практиковавший затем в Венеции, один из пионеров экспериментального метода и математической обработки данных в исследованиях животного организма, прославившийся созданной им камерой, где он на самом себе изучал обмен веществ, и тем, что первым применил термометр для измерения температуры тела; Джованни Аль-фонсо Борелли (1608—1679) —итальянский врач и астроном, профессор математики в Мессине и Пизе, определивший центр тяжести тела человека и вычисливший механическую работу сердца, и X. Де Руа — врач, философ, объявленный еретиком, педагог, ученик Декарта, профессор в Утрехте (Нидерланды), — все они приветствовали теорию кровообращения как победу экспериментального метода изучения природы. Основатель современной физиологии, определивший путь и метод дальнейших анатомо-физиологических исследований сердца и сосудов, один из пионеров эмбриологии, Гарвей был признан на родине как ученый, врач-анатом, но как лечащий врач не пользовался у коллег авторитетом: многие из них «не дали бы и трех пенсов за его рецепты и говорили, что из его предписаний нельзя понять, чего он добивается»1. Чему тут удивляться, если Гарвей мыслил как натуралист 19-го столетия, сложных рецептов не выписывал, а они были детьми своего времени, с его лечебной медициной, где хаотическое нагромождение эмпирических данных сочеталось с обилием схоластических медицинских «систем», «микрокосм» (организм), одушевленный археем, противостоял «макрокосму»; где продолжали применяться в качестве лечебных средств при болезнях сердца растения с плодами, по форме напоминающими сердце, или при желтухе — чистотел из-за желтого цвета его сока, а каждый уважающий себя врач пользовался рецептами в духе полипрагмазии и имел свои лечебные «секреты».

Теперь следует ответить на вопрос: какое влияние оказало великое открытие Гарвея на развитие лечебной медицины? Ни в 17-м, ни в 18-м веках медицинская практика не несет на себе никаких следов этого влияния, Гарвей опередил ее на два столетия. В таком ракурсе можно понять Л. Ривьера из Монпелье, современника Гарвея, который утверждал, что «открытие кровообращения было лишь простой диковиной естествознания и не могло дать ни малейшего подспорья практической медицине»2. Лишь с середины 19-го века учение о кровообращении стало фундаментом, на котором строились здания не только физиологии кровообращения, но и клинической кардиологии, то есть клиническая медицина реально двинулась по естественно-научному пути, которым шел Гарвей; поэтому не Гарвея, а Сиденгама — другого выдающегося врача того же столетия и той же страны — мы называем реальным основателем клинической медицины.

Новое слово в философском знании и методологии естественных наук во второй половине 17-го века, конечно, не стало еще расхожим, но оно было сказано и было услышано. В эпоху Ньютона и Сиденгама в Англии — стране победившей буржуазной революции, самой практичной стране века, формирующаяся наука Нового времени остро сталкивалась с необходимостью отделить научные выводы от догадок и метафизических систем. Медицина той эпохи никак не соответствовала общей тенденции развития естествознания. Достоверность и точность преобразовали лишь отдельные фрагменты ее теоретического фундамента (анатомия, учение о кровообращении), но не лечебную медицину, очередной задачей которой было сократить очевидный разрыв между научными опытно-экспериментальным методом и мышлением естествоиспытателя и рутинными обследованием больного и врачебным мышлением, заменить бесплодное теоретизирование непредвзятым наблюдением у постели больного и систематизацией накопленных научных фактов, позволяющими выделять и различать болезни. И именно Сиденгам раньше и яснее своих коллег осознал эту задачу и стал первым представителем лечебной медицины, с исключительным успехом применившим новый подход во врачебной практике.

Томас Сиденгам (правильнее Сайденхем; 1624—1689) в 1642 г. поступил в Оксфордский университет и в том же году принял участие в Английской революции как кавалерист парламентской армии О. Кромвеля (следовательно, они с Гарве-ем оказались в противостоящих военных лагерях). Закончив университет, он совершенствовался в области практической медицины в Монпелье, а с 1665 г. занимался врачебной практикой в Лондоне; в середине 70-х годов он стал самым популярным в городе практикующим врачом; в историю он вошел под почетным именем «английского Гиппократа». Его труды (в переводах на латынь самого автора или его ученика и добровольного секретаря, врача и философа Дж. Локка) с 1666 г. выходили один за другим в Лондоне и Амстердаме и составили в совокупности подлинную энциклопедию практической медицины 17-го века, целиком основанную на врачебных наблюдениях у постели больного. Болезнь он рассматривал как процесс борьбы организма с внедрившимся в него болезнетворным началом, лихорадку — как защитную реакцию на болезнь и считал, вслед за Гиппократом, что задача врача — способствовать целительным силам организма.

Поместив Гиппократа на знамени новой медицины, он вовсе не звал назад к медицине древних греков. Подобно лозунгу эпохи Возрождения «Назад к Античности», призыв Сиденгама следовать Гиппократу служил лишь выражением протеста против определенной традиции, против господства галенизма, ятрофизики и ятрохимии, боровшихся за право быть теорией медицины, оставаясь при этом бесплодными применительно к целям врачевания. В отличие от Гиппократа, Сиденгам утверждал, что в принципе «Природа в создании болезней единообразна и постоянна... поэтому мы можем определить болезни, перечисляя их характерные и постоянные признаки...», и стремился, подобно ботаникам, классифицирующим растения, очертить определенные патологические формы. Вместе с тем он отмечал нередкое сходство клинической картины разных болезней и возможность различных проявлений одной и той же болезни. Он четко различал острые и хронические болезни, поскольку «острые — от Бога, хронические — от нас самих» (то есть обусловлены конституциональным предрасположением, погрешностями в диете и другими нарушениями здорового образа жизни).

В области частной патологии и терапии Сиденгаму принадлежат многие приоритеты. Наблюдая эпидемию в Лондоне (с 1661 г.), он описал признаки скарлатины, выделил ее из группы острых лихорадок с сыпью и дал ей современное название. Он был одним из пионеров изучения ревматизма: из группы судорожных состояний, куда включали истерию, эпилепсию и т. д., выделил так называемую малую хорею (1686; хорея Сиденгама, или ревматическая хорея), а из группы заболеваний суставов — суставной ревматизм, отметив молодой возраст больных, сезонность заболеваний, «летучий» характер поражения суставов. Он дал классическое описание острого подагрического артрита (1683), которое остается непревзойденным, и выделил подагру как самостоятельное заболевание (он сам страдал им в течение многих лет), отличающееся от ревматизма; он отвергал местные средства ее лечения, поскольку видел, что весьма часто они вредят, а пользы не приносят никогда, и рекомендовал умеренность в еде и приеме алкогольных напитков, а также в любовных утехах и умственных занятиях, и физическую активность как меры воздействия на организм в целом. Спустя два столетия знаменитый французский терапевт А. Труссо, описав клиническую картину и лечение подагры по Сиденгаму, восхищенно отметил: «Как мало осталось делать после него!»1. Известны его подробные и точные описания коклюша, кори, натуральной оспы, малярии, гриппозной пневмонии, истерии (он называл ее «хамелеоном, который беспрерывно меняет свои цвета»). Он был противником полипрагмазии и злоупотребления лекарствами вообще и вместе с тем искал специфические средства против каждой болезни. Это его врачебный авторитет способствовал тому, что кора хинного дерева получила широкое применение в европейской медицине как средство против малярии. Он пропагандировал применение железа при анемии, ртути — при сифилисе, говорил о пользе длительного пребывания на свежем воздухе при чахотке, ввел лечебный метод охлаждения при лихорадке. «Настойка Сиденгама» — опий с добавлением корицы, гвоздики и шафрана — пользовалась большим и длительным успехом.

Он не имел кафедры и звания профессора, а доктором медицины стал только в 1676 г. (ему было уже больше 50 лет) за сочинение «Медицинские наблюдения над острыми болезнями...». Он не создал своей медицинской «системы» или крупной научной школы, не сделал открытий в химии или анатомии, но его влияние на врачебное мышление было мощным и устойчивым; Бургаве, о котором мы уже упоминали, произнося его имя с кафедры, неизменно снимал профессорскую шапочку. Возглавленное Сиденгамом научно-эмпирическое направление было наиболее продуктивным в клинической медицине 18-го и первой половины 19-го веков: в русле этого направления находятся основные достижения в тот период ее развития. Надпись на могиле Сиденгама гласит: «Славный во все века».

Если основополагающая роль Сиденгама в формировании клинической медицины ярко высвечена в истории, признана и клиницистами, и историками медицины, то другой ее основоположник — Сильвий — остался в этом качестве в тени. Современник Сиденгама, Франц де ле Боэ (латинизированное имя Сильвиус, в литературе на русском языке Сильвий; 1614—1672) родился в Германии в протестантской семье французских эмигрантов; был практикующим врачом и профессором (с 1658 г.) практической медицины в Лейденском университете. В историю медицины он давно вошел как автор классических работ по анатомии центральной нервной системы: описал борозду, отделяющую лобную и теменную доли от височной (1641; боковая, или сильвиева, борозда); канал между III и IV желудочками (1650; водопровод среднего мозга, или сильвиев водопровод); строение четверохолмия и синусов твердой оболочки мозга; поверхностные артерии спинного мозга (1645). В равной мере он известен как один из родоначальников (вслед за Парацельсом и Я. Б. ван Гельмонтом) ятрохимии — именно он создал первую крупную школу ятрохимиков. Поскольку латинское имя Сильвиус носил и выдающийся парижский врач-анатом 16-го века Жак Дюбуа, учитель, а затем главный гонитель Везалия, то, конечно, в литературе по истории медицины вышла путаница: открытие сильвиевой борозды мозга долго приписывали Ж. Дюбуа, хотя оно принадлежало Ф. де ле Боэ.

На фоне исторических заслуг Сильвиуса — естествоиспытателя и теоретика медицины — отошло на второй план другое важнейшее его дело: превращение уже существовавшей к тому времени в Лейденском университете клиники в международный центр подготовки европейских врачей. Наблюдательный клиницист (например, ему принадлежит описание желтухи новорожденных), имевший европейскую известность, и талантливый педагог, он реформировал обучение у постели больного, сделав своих слушателей активными участниками клинического разбора, и может считаться одним из основоположников клинического преподавания. Он учил их относиться к болезни как к процессу, требующему наблюдения за его динамикой, и требовал их присутствия при вскрытии тел умерших. Ему принадлежит описание бугорков в легких при чахотке. Он был, следовательно, одним из провозвестников метода клинико-анатомических сопоставлений. Таким образом, во второй половине 17-го века лечебная медицина стала развиваться на основе методологии опытного знания, и в этом великая заслуга прежде всего Т. Сиденгама. Она обогатилась успешным началом клинического преподавания в знаменитой клинике Лейденского университета, чем мы обязаны Ф. де ле Боэ, известному как Сильвиус. К тому же времени относится организация первых обществ врачей и хирургов. Мы можем, следовательно, говорить, что со второй половины 17-го века происходит процесс формирования клинической медицины. Что она еще не имела естественно-научной теоретической базы, — об этом мы уже говорили. Это, конечно же, не означает, что не было теорий медицины — их как раз было в избытке. Наиболее распространенными были учения ятрохимиков и ятрофизиков. Эти направления в медицине 16—18-го веков сыграли важную роль в борьбе со схоластикой и в утверждении опытного знания. Но их представители рассматривали все процессы, происходящие в организме, все физиологические и патологические явления очень односторонне и механистически: ятрохимикам все болезни представлялись результатом нарушения химического равновесия кислот и щелочей, соответственно и лечили их главным образом «химическими средствами» щелочного или кислотного действия; ятрофизики видели в организме человека механизм наподобие часов, целиком подчиняющийся законам механики; их терапия сводилась к применению возбуждающих (раздражающих, стимулирующих) средств: растирания, горчичники, банки, нарывные пластыри и т. п. Исключительно компетентный свидетель Б. Рамаццини говорил: «В наш век вся медицина, можно сказать, сведена к механике» (1700).

Ятрофизика и ятрохимия тащили медицину, а с ней и больного в противоположные стороны, не обогащая при этом лечебную практику. Для трезвых и критичных умов это лишь подчеркивало правильность занятой Сиденгамом позиции отказа от любых теоретических спекулятивных построений в пользу непредвзятого наблюдения у постели больного. Среди врачей, которые пошли путем Сиденгама и еще в 17-м веке внесли весомый вклад в становление клинической медицины, мы должны назвать в первую очередь его соотечественника и современника Р. Мортона, написавшего монографию о легочной чахотке, итальянцев Дж. Ланчизи, которому принадлежат классические труды по болезням сердца и головного мозга, и Бернардино Рамаццини (1633—1714), профессора теоретической, а затем практической медицины и ректора Падуанского университета, описавшего болезни, наблюдаемые у рабочих, солдат, рыбаков, портных, лиц умственного труда и т. д., и соответствующие меры гигиены труда («Рассуждение о болезнях ремесленников», 1700) и тем самым заложившего краеугольный камень в фундамент будущей научной клиники профессиональных болезней. Необходимо также отметить описание британским врачом и анатомом, крупнейшим неврологом 17-го века Томасом Уиллисом (1622—1675) сладкого вкуса мочи как признака сахарного мочеизнурения, позволяющего отличать последнее от несахарного мочеизнурения. Это направление клинической медицины на стадии ее становления было, конечно, эмпирическим, но у нас есть все основания называть его «научным эмпиризмом» — на этом пути и в 18-м, и в 19-м столетиях медицину ожидали многие блестящие успехи.

Наряду с уже упоминавшимися яркими и точными описаниями многих болезней в 17-м веке можно отметить некоторое обогащение лечебного арсенала: следом за корой хинного дерева стали применять корень ипекакуаны, китайский чай и арабский кофе; широко использовали опий (Сиденгаму принадлежит подробное описание правил его применения), в том числе в составе териака, и сурьму (Сильвиус утверждал, что она «очищает тело так же, как она очищает золото»1). Более точное знание химического состава минеральных вод способствовало широкому использованию целебных источников, которое началось еще в 16-м веке. Минеральные воды применяли как для питьевого лечения, так и в виде ванн, душа. Получило распространение и грязелечение. Были популярны такие известные и в наше время курорты, как Бая (Италия), Плом-бьер-ле-Бен (Франция), Спа (Бельгия), Бат (Великобритания), Баден (Швейцария), Баден-Баден (Германия), Карлови-Вари (Чехия). Характерно, что были попытки ввести в медицину лечебное переливание крови: основанные на использовании открытого Гарвеем механизма кровообращения, то есть на прочном научном фундаменте, они оказались единственным и неудачным практическим применением этого открытия — без знания групповых и иных иммунных свойств крови, без асептики такие попытки вели пациентов к смерти. Не приходится удивляться, что этот метод, а заодно и первые известные нам попытки разных врачей применить внутривенный способ введения лекарств вообще были запрещены религиозными и гражданскими законами.

Лечебная медицина оставалась разделенной на врачей, то есть дипломированных специалистов по внутренним болезням, и на ремесленников, специализирующихся по наружным болезням, куда относили хирургические, глазные, кожные заболевания; дальнейшая дифференциация медицинского знания еще не началась. Противопоставление доктора медицины и хирурга имело социальный смысл, унаследованный от Средних веков с их цеховой структурой общества в городах. В отношении лечебной практики такого жесткого разграничения уже не существовало; так, мы упоминали, что Гарвей был и врачом-инте

 

2  ... 



Обратная связь

По любым вопросам и предложениям

Имя и фамилия*

Е-меил

Сообщение*

↑ наверх