Сергій Авраамович Верхратський (1894—1988) (Заблудовський) ІСТОРІЯ МЕДИЦИНИ

ХІРУРГІЯ В XIX — XX ст.

У XIX ст. хірургія досягла великих успіхів. Цьому сприяло докладніше вивчення топографічної анатомії, а головне — від­криття наркозу й антисептики. Оскільки підготовка хірургів ба­гато років провадилася в майстернях цирульників і засоби опе­рування розроблювалися емпірично, без урахування топографії органів і тканин, то хірурги, які вже дістали шкільну підготов­ку і самі викладали хірургію в університетах, ще довгий час, роблячи операції, нехтували анатомією. Про це пише М. І. Пи­рогов у передмові до своєї класичної праці «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій»: «Хто, наприклад, з моїх спів­вітчизників повірить мені, коли я розповім, що в такій освіченій країні, як Німеччина, можна зустріти відомих професорів, що з кафедри говорять про непотрібність анатомічних знань для хірургів». Роботи М. І. Пирогова з анатомії судин, фасцій, особ­ливо класична робота з топографічної анатомії, проведені ним на заморожених трупах, значною мірою зумовили зміну погля­дів хірургів у цьому питанні.

XIX ст. почалося кривавими війнами, в які було втягнуто всі країни Європи. Армія Наполеона переможно пройшла по всіх столицях Європи, поки не знайшла своєї загибелі в Росії під могутніми ударами народу, який став на захист своєї бать­ківщини. В ті часи французька армія справедливо вважалася найпередовішою щодо бойової і медичної організації. Реформа­тором медичної справи в армії Наполеона був головний хірург цієї армії Домінік Ларрей (1766—1842). До нього допомога по­раненим подавалася звичайно лише по закінченні бою, що, зро­зуміло, часто призводило до тяжких наслідків, особливо при кровотечах.

Ларрей організував при кожній великій частині армії рухо­мі перев'язні загони, до складу яких входили хірурги, їхні по­мічники, санітари. Загін мав власні зручні транспортні засоби, комплекти хірургічних інструментів, запаси перев'язного мате­ріалу, медикаментів, харчових продуктів. Під час боїв цей за­гін безпосередньо за бойовою лінією ставив намети, виряджав з ношами санітарів, що виносили з бойових рядів поранених, яким відразу ж подавалася належна хірургічна допомога, вклю­чаючи ампутацію. Ларрей дотримувався погляду, що при вог­непальних пораненнях плеча і стегна з ушкодженням кістки ли­ше рання ампутація може врятувати потерпілому життя. Якщо врахувати, що в ті часи ще не були відомі причини і засоби боротьби з гнійними процесами, евакуація провадилась без на­лежної іммобілізації, гужовим транспортом, по розбитих доро­гах, то така радикальність була до певної міри виправданою.

Організація допомоги пораненим у бойових умовах, розроб­лена Ларреєм, для тих часів була найдосконалішою, але не да­вала потрібного ефекту, тому що Наполеон, незважаючи на про­тести Ларрея, передав медичну службу в армії під керівництво не лікарів, а інтендантів, які, прагнучи наживи, різко обмежува­ли медичне постачання армії, скорочували кількість рухомих перев'язних загонів. У російській армії під час Вітчизняної вій­ни 1812 року організація медичної допомоги не поступалася перед її організацією в армії французькій. Тим часом ні та, ні друга сторона під час кривавого Бородінського бою і в інших великих боях не могла належним чином обслуговувати пора­нених.

Настанови Ларрея щодо проведення ранніх ампутацій при вогнепальних пораненнях з ушкодженням кісток вважалися у воєнно-польовій хірургії обов'язковими до М. І. Пирогова, який, запровадивши надійну гіпсову іммобілізацію, розробив свій «щадний метод лікування».

Розвиткові хірургії -дуже перешкоджали тяжкі загальні ускладнення, які розвивалися часом навіть після незначних опе­ративних втручань. М. І. Пирогов в одній із своїх праць розпо­відає про смерть у його клініці 10 гвардійських солдатів від «гострогнійного набряку» (анаеробного сепсису) після пункцій вен, що були зроблені їм для кровопускання з приводу гострої бленореї. Як уже не раз зазначалося, окремі вчені давно здога­дувалися, що причиною гнійних процесів у ранах, як і причиною епідемічних захворювань, є живі збудники. Професор анатомії Медико-хірургічної академії в Петербурзі І. В. Буяльський у 1830 р. емпірично дійшов висновку, що миття рук хлорним вап­ном — найкращий засіб при роботі з гнійними гангренозними ранами. Таким же емпіричним шляхом професор акушерства Будапештського університету Ігнац Земмельвейс (1818—1865) дійшов думки, що причиною родової гарячки є внесення зарази під час дослідження породіль лікарями і студентами, які перед цим працювали в анатомічному театрі. Прийнято було мити руки лише після дослідження, а не перед ним. Коли він запро­понував обов'язкове миття рук перед дослідженням розчином хлорного вапна, летальність серед породіль різко зменшилася. Земмельвейс надалі у своєму родильному будинку досяг зни­ження летальності матерів до незнаних на ті часи розмірів (0,8 %). Він гаряче пропагував свій засіб, але його пояснення причин виникнення родової гарячки зустріло гостру опозицію всіх тогочасних авторитетних акушерів. Зломлений нерівною боротьбою, він передчасно помер на 47-му році життя, діставши

Операція із застосуванням шпрея в часи Лісгера.

загальне визнання лише після смерті. За Земмельвейсом за­кріпилася слава «рятівника матерів». Саме так написано на його пам'ятнику. М. І. Пирогов так само вважав причиною гній­но-запальних процесів живе начало — «міазму», здатну розвива­тися й відновлюватися.

Запровадження в хірургію нового методу запобігання розвит­кові гнійних процесів у ранах, який став епохальним у розвит­ку хірургії, належить англійському хірургові Джозефу Лістеру (1827—1912).

Довідавшись із праць Пастера, що причиною бродіння і за­гнивання є дрібні організми, які містяться в повітрі, Лістер зро­бив припущення, що ці організми можуть бути причиною і гній­них процесів у ранах. Він спробував при відкритих переломах, перебіг яких завжди супроводився тяжкими запальними усклад­неннями, запобігти потраплянню бактерій з повітря за допомо­гою багатошарової пов'язки, змоченої карболовим розчином, і досяг безгнійного загоєння. Такі клінічні спостереження переко­нали Лістера, що причиною нагноєння ран є бактерії. Вперше він опублікував свій погляд на причину нагноєння ран як наслі­док потрапляння в них з повітря бактерій в 1865 р. і запропо­нував свій метод для запобігання цьому. Дальші клінічні спо­стереження і вдосконалення цього методу він описав у 1867 р. Лістер рекомендував захищати операційне поле від бактерій з повітря розпилюванням розчину карболової кислоти, яким на-, лежало також мити інструменти та руки хірургів, а рану при­кривати восьмишаровою пов'язкою.

Праці Лістера не дістали відразу підтримки ні в Англії, ні в інших західних країнах. Видатні авторитети хірургії, акушер­ства заперечували основне положення Лістера, що збудниками нагноєння в ранах є бактерії. Значно перешкоджали поширен­ню методу Лістера й причини економічного порядку, бо втілення в життя його пропозиції потребувало значних витрат.

Вчення Лістера вимагало докорінної перебудови організації хірургічної допомоги у шпиталях. До Лістера хворих, зокрема хірургічних, розміщували в палатах незалежно від характеру захворювання, повітря в них завжди було задушливе, перев'язки робили коло ліжка пошматованою старою шпитальною білиз­ною — корпією, яка звичайно заготовлялася брудними руками хворих. Запровадження в практичну хірургію лістерівського ме­тоду вимагало побудови окремих приміщень для операційних, перев'язних, значних витрат на придбання марлі, вати, інстру­ментів, налагодження вентиляції і каналізації, підтримування чистоти в палатах тощо. Все це потребувало значних матеріаль­них витрат, на які благодійні товариства, монастирі, яким на­лежала більшість шпиталів, як і міські управи, йшли дуже не­охоче. Уряди по всіх країнах за тих часів стояли зовсім осто­ронь справи охорони здоров'я.

Проте переваги застосування антисептичного методу при хі­рургічних втручаннях були настільки разючі, що цей метод в останню чверть XIX ст. став загальновизнаним по всіх країнах. У нашій країні антисептичний метод лікування ран за Лістером в окремих клініках і шпиталях почав застосовуватися в перші ж роки після опублікування його робіт (П. П. Пелехін, І. В. Бур­цев, 1868), про що далі скажемо докладніше.

З часом виявилося, що карболова кислота, знищуючи бакте­рії, дуже шкідливо впливає на тканини, руки хірургів; вдихання парів карболової кислоти викликало у хворих і працівників операційні отруєння. Меншою мірою, але також шкідливими виявилися і сулема, і йодоформ. У цей час бактеріологи вже ввели в практику стерилізацію лабораторного посуду й живиль­них середовищ для росту бактеріальних культур текучою парою (P. Kox1 1881). Незабаром виявилося, що надійніше і швидше стерилізація досягається паром під тиском в автоклаві (Л. О. Гейденрейх, 1884; Редар, 1886). Усе це дало змогу пе­рейти, як і радив свого часу Пастер, до стерилізації всього, що дотикається рани, кип'ятінням, парою — до асептики, яка, та­ким чином, є дальшим удосконаленням безбактеріального мето­ду оперування й лікування ран.

Розробляли асептичний метод у хірургії вчені різних країн. Особливо багато працювали в цій справі професор хірургії Юр'- євського (Тартуського), а пізніше Берлінського університету Е. Бергман (1836—1907), О. О. Троянов (Петербург), М. В. Скліфосовський (Москва), Я. Мікулич (Прага) та ін.

Зрозуміло, що не все застосовуване при операціях можна стерилізувати фізичними методами, тому, поряд з асептикою, продовжували використовувати й антисептичні засоби: опера­ційне поле знезаражували найчастіше спиртовим розчином йоду (Н. М. Філончиков, 1904; Гросіх, 1908), руки хірурги після мит­тя витирали спиртом, антисептичними препаратами просякали шовні матеріали тощо. Сучасні успіхи фармацевтичної хімії да­ють змогу застосовувати препарати, які, діючи на бактерії, мен­ше ушкоджують живі тканини.

Знеболювання, введення антисептики й асептики, розвиток анатомії і фізіології дали змогу вже під кінець XIX ст. набагато розширити обсяг оперативних втручань. Почався період розроб­лення і освоєння операцій на органах черевної порожнини, моз­ку. Цьому сприяли винайдення й вдосконалення хірургічної й оптичної апаратури. Складність методів дослідження і тонкість оперативних втручань на системах певних органів спричинилися до виділення окремих хірургічних спеціальностей. Передусім відокремилися офтальмологія, гінекологія, пізніше ортопедія, урологія, стоматологія, нейрохірургія.

У розробленні хірургії на органах травної системи велику роль відіграли австрійський хірург Теодор Більрот (1829— 1894), чех Ян Мікулич (1850—1905), француз Жюль Пеан (1830—1898), М. В. Скліфосовський, О. О. Бобров, С. С. Юдін та ін.

Лікар з Тургінська (Урал) А. А. Миславський перший розпо­чав у 1856 р. широко застосовувати оперативне лікування енде­мічного зоба. Пізніше почав оперувати таких хворих у Швей­царії Теодор Koxep (1841—1917). Цю операцію вдосконалили вітчизняні хірурги А. В. Мартинов (1868—1934), О. В. Ніко- лаєв.

У Військово-медичній академії в Петербурзі В. М. Бехтерев заснував у 1893 р. перший у світі нейрохірургічний відділ і по­клав початок нейрохірургії. Американський хірург Кушінг (Н. Cushing, 1869—1939) розробив діагностику і методи опера-

тивного лікування новоутворень мозку. В 1932 р. він опубліку­вав звіт про свої дві тисячі операцій з приводу новоутворень мозку.

Успіхи фізіології і біохімії у вивченні залежності функцій органів від нервово-гуморальної регуляції, зокрема з'ясування трофічної функції симпатичної частини вегетативної нервової системи, дали підстави хірургам поширити оперативні втручан­ня на периферичні нерви, симпатичні ганглії, ендокринні залози при захворюваннях, які раніше вважалися терапевтичними (бронхіальна астма, гіпертиреоз, ендартеріїт тощо). В цій галу­зі багато працювали В. А. Оппель, французький учений Рене Леріш (1879—1955), О. В. Вишневський (1874—1948).

Початок XX ст. позначився відкриттям, яке мало епохальне значення для хірургії та й для терапії,— опануванням на науко­вих засадах процедури переливання крові, про що мріяло люд­ство з давніх часів. Лише з відкриттям Ландштейнером і Ян- ським поділу людей на групи за реакцією гемаглютинації стало можливим, суворо дотримуючись певних правил, здійснювати переливання цілком безпечно.

К. Ландштейнер (Carl Landsteiner, 1868—1943)—видатний австрійський імунолог. Його роботи про групи крові були опубліковані в 1900—1901 pp., в 1909 р. він разом з Г. Пропером довів інфекційну природу поліомієліту; в 1927 р. разом з П. Левіном виявив в еритроцитах людини антигени M і Н, а в 1940 р. з А. Вінером — резус-антиген. Ландштейнер в 1922 р. переїхав до США, працював у Рокфеллерівському інституті.

Я. Янський (Jan Jansky1 1873—1921)—професор неврології і психіатрії Празького університету. В процесі обстеження крові трьох тисяч психічно- хворих він довів (1907 p.), що існує не три групи крові, як вважав Ланд­штейнер, а чотири. Ця класифікація, з доданням пізніше (1940 р.) виявленого у крові резус-фактора (резус-антигена), стала загальноприйнятою.

Великим досягненням хірургії XX ст. є розроблення опера­цій на легенях і серці. Методику цих операцій уперше в експе­рименті було розроблено вітчизняними вченими: В. Д. Добро- мисловим (1869—1917), С. С. Брюхоненком, М. Н. Теребин- ським. Оперативними методами тепер успішно лікують деструк­тивні форми туберкульозу легенів, абсцеси, бронхоектази, ново­утворення легенів. Великих успіхів досягнуто в лікуванні опера­тивними методами природжених і набутих пороків серця.

Перші спроби видалення легенів при гнійних захворюваннях було здійсне­но в 20-х роках С. І. Спасокукоцьким і американськими хірургами Лілієнта- лем та Греєм. Операції провадились під турнікетом, летальність досягла 60 %. Операцію видалення легенів з роздільною обробкою кореня, що було великим кроком уперед, вперше виконав у 1933 р. американський хірург Рейнгоф. Перші операції мітральної комісуротомії виконали Кетлер і Грехем у 1923 p., але до 40-х років вони були ще казуїстичним винятком і набули поширення лише з 50-х років. Багато сприяв розвиткові хірургії серця і великих судин своїми працями шведський хірург Крахфорд. Значні оперативні втручання на серці при складних набутих і природжених пороках стали можливі з часу застосування екстракорпоральиого кровообігу, який уперше в експерименті був розроблений і реалізований С. С. Брюхоненком із співробітниками 1927 р.

В РРФСР видатна роль в розвитку торакальної хірургії на­лежить О. М. Бакулеву, в УРСР — М. М. Амосову.

Розроблення відновних операцій, які б виправляли приро­джені чи набуті дефекти функцій органів, є характерною особ­ливістю сучасної хірургії.

Операції пересадження органів почали з відносинм успіхом робити лише тоді, коли стало можливим, з розвитком судинної хірургії, забезпечувати кро­вопостачання трансплантата. Одним з перших такі операції почав робити М. О. Богораз (1.926 p.). Bin ішконунan пересадження щитовидної залози кретинам, гіпофіза — карликам, відмонлюгіав статевий член у чоловіків. Пер­шу спробу пересадки нирки людині зробив у 1933 р. український хірург Ю. Ю. Вороний. Першу успішну пересадку виконано в 1959 р. в Бостоні Джоном Меррільйоном, в CPCP — Б. В. Петровським. Таких операцій у різних країнах виконано вже тисячі з певним досить тривалим успіхом — переважно коли донор і реципієнт — близнюки. Спроби пересадження печінки, підшлун­кової залози, легенів мали короткотривалий успіх. Відгук у цілому світі діста­ли перші пересадження серця, виконані в Південно-Африканській Республіці Кристіаном Бернардом. Перший, оперований 21.12.1967 p., прожив 18 днів, другий, оперований 02.01 1968 p., прожив 9 місяців. Згідно з реестром Між­народного товариства трансплантації серця до кінця 1985 р. у світі проведено 2577 пересаджень серця, за 1981—1985 pp. зроблено 98 пересаджень серце- легені.

Основною перешкодою для пересадження органів є не сама техніка опе­рування, яку не так важко опанувати, а несумісність тканин пересадженого органа з середовищем і тканинами реципієнта.

Розробка проблем імунологічної несумісності визначила формування спеціальної галузі науки—трансплантаційної іму­ногенетики. В основу розробки раціональних методів підбору донорів було покладено вчення про головний комплекс тканин­ної сумісності.

Створено трансплантаційні центри «Інтертрансплант», що об'єднує країни РЕВ, і «Євротрансплант», що об'єднує країни Західної Європи, та ін.

Виняткове значення для відновної хірургії мало розроблення В. П. Філатовим у 1917 р. методу пересадження ділянок шкіри за допомогою стеблового клаптя. В хірургічну практику вво­дяться дедалі досконаліші протези з синтетичних матеріалів. Поставлено на, чергу питання про можливість пересадження ці­лих органів, заміни (тимчасової чи постійної) функції дефектних органів штучними органами.

Уперше штучне серце було встановлено людині в 1969 р. американським хірургом Дейтоном Кулі, для підтримання життя хворого до одержання до­норського серця. Через 24 години воно було замінене на донорське. Першу імплантацію сконструйованого У. Джарвіком штучного серця, що працювало від пневмоприводу, було здійснено 02.12.1982 р. американським хірургом Уїльямом Дебризом дантистові Барні Кларку (61 рік), який прожив після цього 111 днів 17 год. 53 хв. За цей час механічне серце зробило 12 912 400 ско­рочень.

 

 ...  33



Обратная связь

По любым вопросам и предложениям

Имя и фамилия*

Е-меил

Сообщение*

↑ наверх